Olay müdahalesinde çoğu ekip tehdidi temizledikten sonra normale döner; ancak aynı zafiyet ve aynı süreç boşluğu yerinde kaldığı için benzer olay birkaç ay içinde tekrar eder. Kök neden analizi, olayı kişisel hata anlatısına indirgemeden hangi kontrolün neden devreye girmediğini ortaya koyan disiplindir. Suçlayıcı olmayan bir kültür bu analizin ön koşuludur; aksi halde gerçek nedenler hiçbir zaman masaya gelmez. Oturum üç modülde ilerler. Önce olay zaman çizelgesinin doğru kurulması ve tespit ile müdahale sürelerinin ölçülmesi çalışılır. Ardından beş neden, neden ağacı ve engel analizi gibi yapılandırılmış yöntemlerle teknik, süreçsel ve organizasyonel nedenler ayrıştırılır. Son bölümde bulgular yönetici özeti, aksiyon planı ve sahiplik atamasıyla rapora dönüştürülür. Katılımcı; gerçek bir olay senaryosu üzerinde hazırladığı kök neden raporu ve iyileştirme planıyla oturumu tamamlar.